Mortalité maternelle et néonatale : Ombres et lumières sur des zones reculées

La croisade contre la mortalité maternelle et néonatale est loin d’être gagnée dans les zones reculées des régions de Louga, Saint-Louis et Matam. Les femmes enceintes continuent de perdre la vie lors des évacuations ou durant l’accouchement. Certaines localités trainent un déficit en ressources humaines et en logistique roulante. Pourtant, le tableau n’est pas noir comparé à la moyenne nationale. Le taux d’accouchement assisté par un personnel qualifié est de 59,6 % dans ces 3 régions contre 53 % au niveau national. Les accouchements à domicile sont en net recul dans au moins 300 villages sans case de santé.

Louga prépare une offensive ciblée
La région médicale de Louga est sur le pied de guerre contre la mortalité maternelle et la malnutrition. Le colonel Mame Demba Sy, médecin-chef de la région médicale de Louga, a indiqué que des actions concertées sont en cours de préparation. Il a donné les assurances à la mission conjointe de suivi de trois agences du Système des Nations unies (Unfpa/Oms/Unicef) qui a sillonné les régions de Louga, Saint-Louis et Matam au mois de mai dernier.

La maîtresse sage-femme, enveloppée dans une blouse rose, apparaît très détendue. Avec une certaine aise, elle se livre aux jeux de questions-réponses des membres de la mission conjointe de trois agences du Système des Nations unies (Unfpa/Oms/Unicef).

Combien coûte un accouchement ? demande un membre de la délégation. « 5.000 FCfa, mais nous allons passer à 7.500 FCfa », répond la maîtresse sage-femme. Les membres de la mission se regardent dans les yeux. La sage-femme est impassible, précisant que « les femmes ne sont pas confrontées aux problèmes de paiement pour s’acquitter de ce montant, parce qu’elles sont membres des mutuelles de santé ».

Le colonel Mame Demba Sy, médecin-chef de la région médicale de Louga, prend la parole pour nuancer et rassurer les hôtes.

L’orientation, précise-t-il, c’est d’aller vers une baisse des tarifs. L’équipement des centres a fait chuter la mortalité maternelle et néonatale. Cette baisse ne reflète pas le tableau de la lutte contre la mortalité maternelle et infanto-juvénile dans la région. Dans d’autres structures sanitaires, en dépit de la baisse, des spécialistes estiment qu’elle est encore très élevée. « La mortalité maternelle et infantile est encore supérieure à la moyenne nationale », décline M. Sadio, chef de service des soins infirmiers de Louga, qui faisait une présentation. Le taux d’accouchement assisté y est de 59 %. Le mot d’ordre des agents, c’est d’inverser la tendance. Dans les couloirs des centres de santé et des hôpitaux, la planification des actions est à un stade avancé. Le refus de la fatalité est un sentiment partagé. « Il ne sert à rien de faire les audits des décès maternels et néonataux et de s’en limiter là. Il faut aller au-delà. Je pense que des actions ciblées et spécifiques sont nécessaires pour chaque décès », préconise le responsable de la région médicale, le colonel Mame Demba Sy.

La mortalité n’est pas le seul sujet de préoccupation. L’enquête smart avait révélé que la malnutrition affectait beaucoup d’enfants dans la zone de Linguère en dépit des bonnes récoltes. Le taux de malnutrition aiguë global était de 9,9 %, alors que la proportion de la malnutrition aiguë sévère grave était de 1,4 %. « Le taux de malnutrition a atteint un seuil critique selon la dernière enquête », rapporte Gustave Manel de la Direction de la santé de la reproduction et de la Survie de l’enfant (Dsr/Se). C’est un peu paradoxal. Les intervenants ne se bornent pas de mettre la pauvreté au banc des accusés. Le gouverneur de Louga indexe l’abandon des solutions qui sont à la portée de toutes les bourses. « Nous ne pouvons pas expliquer cette malnutrition par la pauvreté des populations. Nous sommes dans une zone de production de niébé et d’arachide par excellence. Nous abandonnons de plus en plus nos habitudes alimentaires et nos recettes culinaires », tente de comprendre le gouverneur de la région de Louga.

Comme pour la mortalité maternelle et néonatale, la région médicale planifie des interventions. Des partenaires s’engagent dans la croisade. Ce n’était qu’une question de temps pour lancer une offensive contre la malnutrition. « Il y a une riposte qui se prépare contre la malnutrition. Nous avons organisé un atelier inter-région pour peaufiner la riposte. Il y a des acteurs qui ont pris des engagements, à l’image d’Action contre la faim. Nous avons déroulé des interventions spécifiques à Linguère. Il y a également le ministère de la Santé, à travers la Division de l’alimentation et de la nutrition et celle de la santé de la reproduction et du suivi de l’enfant, qui va renforcer son intervention », dévoile le colonel Sy.

Aussi, il a été recommandé de réaliser des enquêtes par département pour identifier, de manière profonde, les causes et affiner les stratégies. La région médicale de Louga se trouve, à nouveau, sur le pied de guerre contre la mortalité maternelle et infantile et la malnutrition.

Dr Marième Sylla Diène, spécialiste des questions de santé à l’Unicef : « Il est possible de réanimer le nouveau-né au niveau le plus périphérique »
La chargée des questions de santé à l’Unicef, Dr Marième Sylla Diène, insiste sur le recours des pratiques simples pour récupérer des nouveau-nés. Pour cette spécialiste en santé, la pratique de la réanimation peut contribuer à sauver la vie de nombreux nouveau-nés juste après l’accouchement. Le sous-équipement n’est pas un frein à l’usage des gestes simples qui sauvent des vies.

« Il y a des techniques simples pour réanimer les nouveau-nés. Dans 99 % des cas, il suffit de sécher l’enfant pour maintenir la température en l’essuyant et en le maintenant dans un linge sec et propre, le stimuler et au besoin aspirer les sécrétions dans la bouche et dans le nez pour libérer les voies ariennes. Ces gestes arrivent à ressusciter la plupart des bébés qui naissent et qui n’ont pas crié », conseille le Dr Diène.

Au cas où le nouveau-né n’a pas crié après la stimulation, le praticien passe à l’étape suivante, c’est-à-dire la ventilation. Cet acte, affirme la spécialiste, a non seulement l’avantage de récupérer plus de bébés, mais aussi d’offrir les conditions d’un éventuel transfert vers un centre plus équipé. « Après la ventilation, il y a une faible marge qui a besoin de soins spécifiques nécessitant un transfert vers un centre beaucoup plus équipé », renseigne-t-elle.

Changement de comportements  : Baisse des accouchements à domicile dans 300 villages sans case de santé 
L’engagement communautaire a fait tomber les barrières socioculturelles et économiques dans 300 villages sans poste de santé dans les régions de Louga, Matam et Saint-Louis. Les accouchements à domicile reculent. Par conséquent, la mortalité maternelle et infantile baisse.

Pour se rendre à Wandé, en venant de Dahra, c’est à partir de la commune de Déaly qu’il faut emprunter une piste sableuse et sinueuse sur une dizaine de kilomètres de la route nationale. Les véhicules roulent à vive allure. Elles bondissent au niveau des dénivellations. La plaine est austère. Une chaleur d’étuve l’enveloppe. La localité n’est pas facile d’accès. Au bout d’une trentaine de minutes, voici Wandé. Le village n’a pas de case de santé. « La distance moyenne qui sépare les villages dans cette zone est d’au moins 40 km. Il faut entre 2 et 3 heures pour évacuer un malade. Si ce sont des cas graves comme des femmes enceintes, c’est compliqué », s’alarme le médecin-chef de Dahra, Mamadou Thioro Mbaye.

Isolé dans une vaste plaine, Wandé n’est pas ouvert à l’évolution de la prise médicale, notamment la gestion des grossesses.

L’accouchement à domicile a une charge sociale positive dans ce milieu où les Sérères et les Peulhs cohabitent harmonieusement.

« L’accouchement à domicile était perçu comme une réussite de la gestion d’une grossesse au sein d’une famille. Lorsqu’une femme s’apprête à accoucher, les hommes étaient obligés de quitter la concession », rapporte la porte-parole des femmes. Cette pratique n’a pas résisté aux causeries, aux séances de sensibilisation des relais et des comités de femmes. Le temps et la sensibilisation ont fait tomber les barrières socioculturelles. Elles ne donnent plus naissance à domicile. « Aucune femme n’a accouché à domicile en 2015. Les relais et les comités de femmes ont contribué à amener les femmes enceintes à faire des consultations prénatales, à se rendre au poste de santé en cas de saignements ou d’autres complications liées à la grossesse. Dans cette zone, les accouchements à domicile sont passés de 10,5 % à 8,9 % », se réjouit Ibra Pouye, l’infirmier chef de poste de Déaly.

La barrière financière surmontée
La barrière financière à l’accès aux soins s’est écroulée. Une caisse de solidarité a été créée. Elle est alimentée par les cotisations de la communauté. C’est une sorte de couverture maladie à l’échelle communautaire. « Actuellement, les femmes ne diffèrent plus les visites prénatales. En cas d’urgence, elles font des prêts pour leur évacuation ou leur accouchement. Il en est de même des hommes qui sont malades. Après, ces personnes remboursent. Nous avons actuellement 107.500 FCfa en caisse », confie le gestionnaire de la caisse de solidarité, Demba Faye.

Le non-respect de l’échéance de remboursement est négocié. Un moratoire est accordé au requérant. Tout le monde y trouve son compte. Toutes les couches de la population sont couvertes par cette mutuelle villageoise. Les visites prénatales et post-natales ne sont plus un luxe pour les femmes de Wandé. « Auparavant, lorsque vous dites que vous allez faire des consultations prénatales ou une échographie, d’autres femmes vous disent que vous avez de l’argent. Nous ne le faisions pas. Nous n’y pensions pas.

Aujourd’hui, nous faisons des analyses et des échographies grâce à la sensibilisation et aussi à notre caisse », compare Ndèye Diaw, la présidente du Comité des mamans.

L’effet d’entrainement est systémique. Les accouchements assistés et le respect du calendrier des vaccinations sont observés dans le poste de Santé de Déaly. « Les populations des 13 villages où se déroule le projet fréquentent de plus en plus le poste de santé.

Nous n’avions pas dénombré un seul cas d’accouchement à domicile dans ces 13 villages. La commune compte 70 villages. Donc, le travail reste à faire », évoque l’infirmier chef de poste de Déaly.

Wandé n’est qu’un village parmi les 300 répartis entre les régions de Louga, Matam et Saint-Louis où l’initiative communautaire a été au cœur du recul des accouchements à domicile. Le taux d’accouchement assisté par un personnel qualifié est de 59,6 % ; ce qui est supérieur à la moyenne nationale (53 %). Les retombées pèsent sur la survie des nourrissons et l’amélioration de la santé de la mère. Dans ces villages, les relais effectuent des visites à domicile, ils jettent un regard sur le calendrier de vaccination et rappellent au besoin les rendez-vous. Ils montrent comment tenir un nouveau-né qui tète. « Nous avons constaté une baisse des accouchements à domicile dans 300 villages où intervient le projet grâce à la coopération luxembourgeoise. Actuellement, les femmes vaccinent leurs enfants. Elles rejettent de moins en moins la planification familiale », se félicite M. Sow de Wepsha. Les acteurs réfléchissent sur les stratégies de capitalisation de cette initiative communautaire dans d’autres villages sans case de santé.

Dr Mamadou Thioro Mbaye, médecin-chef du district de Dahra : Un manager obsédé par l’obligation de résultats
Le district sanitaire de Dahra a son avocat. C’est le Dr Mamadou Thioro Mbaye. Ce praticien est un serviteur dévoué du système sanitaire, ont témoigné les autorités administratives et les élus locaux. Il ne rate jamais l’occasion de poser sur la table le relèvement du plateau technique et l’augmentation des ressources humaines pour Dahra. Son district a obtenu de bons résultats en matière de lutte contre la mortalité maternelle et infantile.

Le médecin-chef du district sanitaire de Dahra, Mamadou Thioro Mbaye, n’est pas un partisan du service minimum. Ce n’est pas non plus le sous-équipement qui freinera son élan. Il ne se contente pas seulement de consulter et de soigner des malades. Ce praticien regorge d’énergie pour être à la fois dans des salles de consultation et sur le terrain de la sensibilisation. La bataille contre les pathologies se gagne sur ces deux fronts. La réduction de la mortalité et de la morbidité liées aux différentes maladies empêchent ce natif de Dahra de dormir. « C’est un médecin qui abat un excellent travail. Il est disponible et joignable à n’importe quel moment », témoigne le sous-préfet de Sagatta, Moussa Yatt, lors de l’échange avec les populations de Wandé.

Le maire de Déaly confirme les propos du sous-préfet. Le médecin-chef est plus qu’un serviteur du système de santé. L’obligation de résultats sous-tend son dévouement. « Il faut sortir, sinon les indicateurs seront au rouge », conseille le Dr Mamadou Thioro Mbaye. Lui et ses collaborateurs sont dans une course sans fin pour la préservation des acquis. Il reconnaît les contributions de chacun à l’obtention des bons résultats. « Nous avons une réduction des accouchements à domicile dans la zone de Déaly. Cela s’explique, en partie, par le dévouement de l’infirmier chef de poste », reconnait le médecin-chef qui enfile, par moment, la robe d’avocat pour défendre son district.

Parfois aussi, il se fait le porte-parole de sa communauté. L’amélioration des conditions de travail des agents le pousse à faire des plaidoyers pour le renforcement de la logistique roulante. Le département de Dahra est une collectivité particulière. « Nous avons des problèmes de maillage du district. Vous pouvez faire 200 km tout en restant dans le district. Vous pouvez passer 2 à 3 heures pour évacuer un malade, une femme enceinte. Avec l’état des pistes, celle-ci a le temps de mourir. Nous avons besoin de la logistique roulante », plaide le Dr Mbaye.

Au bloc opératoire de la maternité et à la salle de réveil, son équipe fait bloc autour de lui. Les autres spécialistes échangent de façon cordiale. Il a laissé le soin au chef du service de fournir les informations lors du passage des membres de la mission des agences onusiennes. Dr Mbaye est courtois, il écoute ses interlocuteurs. Mais c’est aussi une personne qui sait défendre ses arguments. Il ne cède pas s’il sait qu’il a une part de vérité. La méthode de calcul sur les données avait soulevé une discussion entre Dr Mbaye et l’une des dames de la Direction des statistiques du ministère de la Santé et de l’Action sociale.

Sous sa direction, les indicateurs de la lutte contre la mortalité maternelle ont évolué. En 2015, seuls 8 cas de décès sont enregistrés à Dahra qui fait plus de 3 fois la région de Dakar. C’est une performance. Le praticien ne perd pas de vue que les défis sont énormes. « Beaucoup d’efforts sont réalisés en matière de lutte contre la malnutrition. Il reste beaucoup à faire en matière de lutte contre la malnutrition des enfants », admet le Dr Mamadou Thioro Mbaye. Tous les jours, lui et son équipe s’attèlent à réduire au minimum les évacuations des femmes enceintes. C’est une question de crédibilité pour l’établissement. On comprend alors pourquoi il ne cesse de réclamer la modernisation du plateau technique dans un district très vaste. Les évacuations des femmes enceintes peuvent ne pas se terminer dans les meilleures conditions. « Toutes les complications obstétricales enregistrées sont prises en charge à moins que le médecin anesthésiste ne soit absent. Le temps perdu ne joue pas en faveur du malade », rappelle-t-il.

Hôpital de Ourossogui : Quête continue d’un bon système de référence et de contre-référence
L’ancien centre de santé de Ourossogui a été construit dans une zone reculée et peu dotée en structures sanitaires. Au-delà de ses missions classiques, l’établissement est le réceptacle des malades des postes et cases de santé. Elle assure leurs évacuations en cas de besoin. Mais le système n’est pas encore huilé.

L’entrée du Centre hospitalier de Ourossogui n’est pas noire de monde en ce 25 mai 2016. Quelques patients sont au hall du nouveau bâtiment aéré et éclairé. Ce n’est pas le seul constat. L’ancien bâtiment se distingue par l’épaisseur de ses murs. Les fenêtres et les portes sont surmontées par des demi-cercles. Les lignes architecturales dessinent une sorte de voûte nubienne. Construit depuis 1976, le centre de santé, devenu hôpital de niveau 1, avait la vocation de recevoir les malades des rares postes et cases de santé à l’époque. Les années passent. La vocation ne change pas.

Par sa position géographique, l’hôpital de Ourossogui de niveau 1 est le plus équipé pour recevoir les cas compliqués et assurer leurs évacuations sanitaires vers Saint-Louis ou Louga qui sont à plusieurs centaines de kilomètres. Lors du passage de la mission des agences du Système des Nations unies (Unicef, Oms et Unfpa), cette vocation saute à l’œil. Les couloirs des compartiments d’hospitalisation et de la maternité bruissent de malades. « C’est une structure de référence. Nous recevons des malades des autres districts et des pays limitrophes comme la Mauritanie et la Guinée. Elle a aussi une mission d’évacuation des malades vers Saint-Louis ou Louga », explique le chef du service des soins infirmiers, Lamine Sall. En 2015, beaucoup de cas d’urgence d’enfants de 0 à 5 ans ont été pris en charge. Sauf que pour les observateurs avertis, ces cas ne sont pas suffisamment renseignés pour apprécier la qualité des références. « Il y a un challenge pour les références et les contre-références. Les cas de référence de 0 à 5 ans ne sont pas présents. J’attendais l’analyse de la qualité des références. C’est un chantier », objecte Dr Bocar Lô de la Fondation LuxDev.

Il n’est pas le seul à émettre cette réserve. Dr Lodi Evariste, assistant technique principal de la composante santé du 3ème programme de la coopération sénégalo-luxembourgeoise, abonde dans le même sens. « Il y a un problème de référence et de contre-référence dans la région. Je propose la création d’un centre d’accueil de référence », suggère-t-il. Pourtant, l’équipement de la maternité, dans le cadre du projet, a eu des incidences positives dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale dans la région. Les membres de la mission des Nations unies (Oms, Unfpa et Unicef) qui ont visité l’hôpital dans le cadre du Pic II (Sn/027) ont demandé aux responsables de l’établissement de travailler en étroite collaboration avec l’hôpital de Matam.

Cheikh Tidiane Bâ, coordonnateur national de l’Unfpa : « Il est nécessaire d’affecter des spécialistes dans des zones reculées »
La bataille contre la mortalité maternelle et néonatale ne peut pas être gagnée en laissant les zones reculées trainer un déficit structurel de ressources humaines qualifiées. C’est la conviction de Dr Cheikh Tidiane Bâ, coordonnateur national du Fonds des Nations unies pour la population (Unfpa).

Nous venons de boucler une visite dans les régions de Louga, Matam et Saint-Louis. Est-ce que vous êtes satisfait des mesures qui sont mises en œuvre ? 
C’est une mission conjointe du Système des Nations unies. Ce n’est pas toujours évident que les agences du Système des Nations unies (Unfpa, Oms et Unicef) l’organisent. Cette mission est organisée avec la coopération luxembourgeoise. Il faut aussi noter que c’est la deuxième fois que nous faisions une pareille mission. La première fois, c’était avec l’Usaid. A l’issue de la présente mission, qui nous a conduits à Matam, Louga et Saint-Louis, nous avons noté qu’il y a des avancées par rapport à la santé maternelle, à la planification familiale, au Programme élargi de vaccination (Pev) et aux accouchements assistés. Néanmoins, il reste des défis à relever.

Quels sont les défis à relever ? 
Il y a une absence de spécialités dans les trois régions. Si nous prenons Matam, elle n’a pas de pédiatre pour le volet de la santé néonatale et infanto-juvénile. C’est préoccupant. Nous avons constaté que des centres de santé et des blocs (Sonu : Soins obstétricaux et néonataux d’urgence) construits, mais qui sont non fonctionnels. Cela ne date pas d’aujourd’hui. En conséquence, il y a un effort à faire en termes de plaidoyer auprès du ministère de la Santé et de l’Action sociale.

En outre, nous avons aussi constaté l’importance des initiatives communautaires. Mais la couverture n’est pas importante.

Beaucoup de villages ne sont pas encore touchés. Aussi est-il apparu que les cadres de concertation fonctionnent plus ou moins dans des zones où interviennent l’Unicef et l’Unfpa. Les indicateurs de la bonne gouvernance sont bons dans ces zones. C’est le cas au poste de santé de Fanaye. Il y a un besoin que ces initiatives communautaires soient élargies à d’autres villes. Nous ne devons pas aussi perdre de vue que nous sommes dans une zone sylvo-pastorale. Il faut des stratégies avancées et novatrices pour toucher les populations. Maintenant il est nécessaire de passer à l’échelle. Il y a une nécessité de couvrir d’autres villages.

Globalement, nous sortons satisfaits de cette mission. Nous sortons de cette mission avec beaucoup de thématiques et de plaidoyer. Il n’y a aucune région où les cadres de concertation fonctionnent correctement. Nous allons porter le plaidoyer. Nous allons essayer, dans la limite de nos possibilités, d’appuyer ces cadres. En somme, il y a trois choses à faire. Il s’agit de poursuivre le plaidoyer, afin que des zones éloignées puissent être dotées de spécialités et de ressources humaines de qualité. La deuxième chose, c’est de faire la cartographie des initiatives communautaires pour couvrir d’autres villages avec des financements additionnels. Le troisième défi à relever, c’est la logistique roulante. Nous avons fait le district de Dahra qui est trois fois plus important que la région de Dakar en termes de superficie. Le médecin-chef l’a dit. Vous pouvez faire 200 km en restant dans le district. Il va falloir plus d’ambulances et de voitures. Nous allons voir ce qu’il faut faire. 

Des blocs ne fonctionnent pas faute de spécialistes. Qu’est-ce qu’il faut faire ? 
Nous devons faire en sorte que les blocs fonctionnent. L’année dernière, il n’y avait pas un gynécologue à Matam. Aujourd’hui, nous avons deux gynécologues dans cette région. Nous allons continuer le plaidoyer auprès de l’Etat, des communautés et des partenaires.

Est-ce que les initiatives communautaires sont une réponse au déficit en ressources humaines ? 
L’initiative communautaire ne peut pas être une réponse au déficit en termes de ressources humaines. Ces initiatives ne sont pas déroulées dans des communes dotées de cases et de postes de santé. Elles sont développées dans les villages où il n’y a pas de case de santé. C’est surtout le volet prévention. Ces initiatives ont contribué à réduire les retards de consultation. Les accouchements à domicile diminuent à Déaly. Si dans tous les villages ces initiatives sont étendues, nous aurons réglé beaucoup de problèmes. Les accouchements à domicile diminuent dans les zones où il y a des initiatives communautaires. L’Information, l’éducation, et la communication (Iec) et les caisses de solidarité ont aidé à la prise en charge sanitaire des populations. Ces initiatives communautaires créent la demande. Elles sont une réponse au déficit en ressources humaines, surtout dans les zones reculées.

Dossier réalisé par Idrissa SANE