Comment remettre l'hôpital public à l'endroit

L'année 1998 voit la mise en œuvre de la réforme hospitalière. Cette réforme, avait comme but l'amélioration de la performance des hôpitaux sur le plan de la gestion et de la qualité des soins et de conférer à ces structures de santé une grande autonomie.

Vue sous une perspective "Usagers", la réforme hospitalière a secrété l'exclusion. Sous une perspective "justice sociale", la réforme hospitalière a éloigné les indigents de l'hôpital public. Sous une perspective simplement "citoyenne", la réforme hospitalière a dénudé l'hôpital public de sa mission et de sa finalité : matérialiser un droit humain fondamental de tout citoyen, droit consacré par notre Constitution et nos engagements internationaux, celui de se soigner quand on tombe malade.

Cette exclusion se matérialise sous diverses formes : L'exclusion totale, qui est une conséquence de la faible capacité économique des citoyens. Elle touche des catégories de la population qui n'ont pas la capacité de payer les soins quand elles sont malades. Elles ne vont pas se soigner à l'hôpital ou utilisent d'autres moyens. Il s'agit d'individus, qui, quel que soit le niveau des frais n'ont pas accès aux soins et services de santé. Cette catégorie d'exclusion est assimilée à l'indigence et constitue une caractéristique très importante des économies des pays africains où les revenus des ménages sont irréguliers ou faibles.

L'exclusion saisonnière frappe principalement les populations agricoles et rurales comme les paysans dont le cycle de revenu est calé sur les périodes de récoltes.

L'exclusion temporaire liée au retard d'aller voir un médecin. C'est le cas d'un salarié qui tombe malade à partir du 15 du mois et se retrouve dans l'obligation d'attendre d'avoir reçu son salaire à la fin du mois pour aller voir le médecin.

L'exclusion partielle : le fait de ne pas savoir de quelle maladie on souffre en quittant l'hôpital car des prescriptions d'analyses sont à faire, qui souvent nécessitent de l'argent.

Ces diverses formes d'exclusion sont la conséquence de la simultanéité de la maladie et du paiement. À ces formes s'ajoutent : l'inaccessibilité géographique due à l'éloignement des structures de santé, le manque de plateau technique et de personnel ou encore et le manque de médicaments.

Le combat de CICODEV (Institut panafricain pour la citoyenneté, les consommateurs et le développement)/Afrique cherche à traduire la vision principale en matière de santé d'un Sénégal où tous les individus, tous les ménages et toutes les collectivités bénéficient d'un accès universel à des services de santé promotionnels, préventifs et curatifs de qualité sans aucune forme d'exclusion.

Notre engagement est de rendre à l'hôpital ses capacités à remplir sa mission fondamentale : mettre en œuvre une politique de santé articulée autour de l'accès aux soins de santé de qualité garanti à toute la population quel que soit le statut socio-économique ; l'approfondissement de la décentralisation et de la gouvernance sanitaire locale, la promotion de la couverture de l'assurance du risque maladie.

Notre option stratégique est d'identifier les barrières quant à l'accès des pauvres aux services de santé, les documenter et les porter à la connaissance des décideurs pour les lever.

Voilà le sens de notre engagement pour le contrôle citoyen et le suivi des politiques publiques pour leur pérennisation en respectant certaines valeurs qui nous tiennent à cœur : l'équité, l'égalité des citoyens devant le service public, la qualité du service public, l'équilibre des forces entre l'usager et le prestataire dans la fourniture des services.

C'est pourquoi nous nous sommes engagés pour la pérennisation de la Couverture maladie universelle (Cmu) : La CMU cherche à protéger les citoyens contre les différents risques d'exclusion expliqués plus haut.

Notre conviction est que c'est une bonne politique publique ! Une politique publique qui par définition cherche à prendre en charge l'intérêt général. Ici il s'agit de faciliter l'accès aux soins de santé à 80% de la population qui en sont exclus.

Aujourd'hui notre stratégie pour rendre effectif l'universalité de l'accès aux soins est de documenter et de porter le plaidoyer sur un mode de financement pérenne de la santé et rendre à l'hôpital sa capacité à répondre à nos attentes. Nous portons donc le plaidoyer auprès de l'État et des collectivités pour une traduction dans leurs budgets de la centralité de la santé dans les politiques de développement économique et social; auprès des PTFs pour un alignement sur les orientations librement déterminées par les autorités publiques et les citoyens du pays ; auprès des populations pour identifier ensemble les mécanismes locaux, les mécanismes endogènes pour élargir la base de leur adhésion aux mutuelles de santé.

Un des axes prioritaires de notre action aujourd'hui porte sur le renforcement de la mutualité.

Et nos messages sont simples. Il faut miser sur le modèle de l'assurance maladie communautaire à grande échelle pour jouer sur l'échelle et la loi des nombres. Il nous faut aller résolument vers la professionnalisation des mutuelles avec le recrutement d'un personnel professionnel permanent, bras technique du Conseil d'administration de la mutuelle, chargé de mettre en œuvre les orientations politiques et stratégiques. Les mutuelles doivent procéder au recrutement de collecteurs qui feront office d'agents commerciaux. Il s'agit de promouvoir la tarification forfaitaire avec un package ticket, médicaments, diagnostic, etc. Ceci induira la prévisibilité des dépenses pour le patient qui sait combien coûte chaque acte médical en se rendant à la structure de santé. Il maîtrisera ainsi ses dépenses de santé et aura moins peur d'aller à l'hôpital.

La politique sanitaire doit investir pour une proximité de l'offre de soins de qualité. Ceci permettra aux mutuelles la contractualisation avec des districts sanitaires suivant une tarification forfaitaire tout inclus (ticket, médicaments, actes d'aide au diagnostic).

Un ciblage plus efficace doit se faire plutôt au niveau communautaire, l'échelon le plus pertinent pour identifier qui est pauvre et qui ne l'est pas. L'échelon d'adhésion doit être approprié : la base d'adhésion est familiale avec un plancher du nombre de personnes par famille et une cotisation individuelle.

Les mutuelles devront mettre en place un barème de cotisation incitatif avec une fixation de la cotisation en fonction de la taille de la famille et de la périodicité de paiement. Il s'agit de renforcer le secret médical ou de la confidentialité avec la mise en place des cartes individuelles au lieu du livret familial. Il s'agit de faciliter la portabilité de l'assurance maladie offrant la possibilité à l'adhérent de bénéficier de soins de santé dans toutes les communes du même département et à terme partout dans le pays. Il faut identifier, créer et promouvoir des mécanismes endogènes adaptés et appropriées aux besoins et capacités des membres de la communauté, pour financer leurs adhésions et cotisations aux mutuelles de santé.

À côté des mutuelles et des populations, identifier et impliquer dans ces mécanismes endogènes de financement tous les acteurs et institutions notamment les collectivités (communes et conseil départemental), les communautés, les diverses formes de regroupement socio-professionnel, villageois, confrérique.

Ces formes d'appui à l'organisation sociale des populations rurales et du secteur informel pour leur implication dans les mutuelles de santé permettront d'augmenter les taux de couverture et de recouvrement des mutuelles. Elles réduiront le poids de politiques de gratuité qui pèsent sur les budgets publics; créeront moins de biais et plus d'équité dans la fourniture et l'exécution des politiques de protection sociale et favoriseront l'appropriation des politiques publiques par des indigents qui ont des capacités productives de contribuer à leurs dépenses de santé.

Notre vision est celle d'un hôpital public où le citoyen n'a plus peur d'aller. Il nous faut remettre l'hôpital public à l'endroit.

Amadou C. Kanouté est le directeur exécutif Cicodev/Afrique.

Ce texte est la communication de l'auteur lors d'un panel sur l'hôpital public organisé le 7 février.